[自闭症康复教育] RDI人际关系发展干预

人际关系发展干预(RDI)

【主要内容】

  • RDI的理论基础:社交体系与技能的划分;人际交往的发展阶段;自闭症患者人际互动的缺陷
  • RDI的介入模式:治疗目标、基本特点、治疗原则、评估与追踪、水平与阶段

 

针对自闭症患者最显著缺陷——社会性功能降碍,美国临床心理学博土、人际关系发展中心(The Connections Center)主任史提芬·葛斯汀(DR Steven Cutstein)提出了“人际关系发展干预”(Relationship Development Intervention,简称为RDI)。这套干预方法是依据一般儿童习得建立情感关系能力的方式发展出来的,不同于在自闭症治疗领域里现有的社交技巧训练计划,近几年来逐渐形成较为完善的体系,在实践运用中的效果引人瞩目。RDI训练适用范围广泛,包括患有自闭症、爱斯伯格综合征等广泛性发育障碍以及注意缺陷多动障碍、非言语性学习困难等有人际关系发展问题的儿童(2岁以上)及青少年。从更高层次来说,RDI也适用于正常儿童。但是,对于那些具有严重攻击性或违抗、不服从行为的孩子而言,他们需要接受相应的行为矫治后才能进入RDI训练。

 

RDI的理论基础

 

  • 社交体系与技能的划分
  • 人际交往(经验分享互动)的6个发展阶段
  • 自闭症患者人际互动的缺陷

 

RDI的理论基础主要来自于近年来有关儿童社会性发展和自闭症核心缺陷的研究成果。首先,葛斯汀敏锐地注意到了社交体系中的静态系统和动态系统之分;其次,葛斯汀根据发展心理学的研究成果将正常儿童人际交往技能的发展分为六个阶段;最后,基于以上的理论认识,葛斯汀提出了自闭症患者在人际关系发展上的六项共同缺陷。

 

社交体系与技能的划分(工具性互动和经验分享的联系与区别)

1.含义

尽管自闭症患者的社会关系均不同程度受损,但在本质上却并非社交能力失调,许多被诊断出有自闭症的患者仍能学会不同的社会行为。研究表明,许多自闭症患者能对有限的社交情境产生兴趣,以及具有某种程度的应变能力,他们毋须透过治疗,便能自行学会某些不需分享情绪、想法或认知的简单社交行为,有些患者甚至能顺畅地使用所谓的工具性(instrumental)社交行为,因为这类行为的互动功能仅止于工具性的——想取得某样东西、某件讯息或刺激物的一种方式。自闭症患者在从事工具性的社交行为时,能自然表达情绪、与他人接触眼神、做指示动作、提出需求、遵守基本的社会规范(如排队),甚至做出一般人认为自闭症患者无法做到的社会行为。除了这种能帮我们处理生活基本需求的工具性互动以外,还有第二种相当重要的社会互动行为,我们称之为“经验分享”(Experience Sharing)。经验分享唯一的目的,就是让自己有机会与友伴分享彼此的内心世界。简言之,工具性的社交行为就是为了达到某种目的的手段,这类行为与互动的对象是谁并没有关系;而经验分享是有焦点的,不同的个别互动对象能产生不同的互动乐趣,这才是此类互动独特的目的。

每当人们互动时,其集体行为形成一种暂时的系统,这个系统的本质会限制可能发生的互动内容。两种在本质上完全不同的系统同时存在,各自为不同类型的互动布置好上演的舞台背景。这就是所谓的“系统理论”(System Theory)。首先,“动态系统”(Fluid System)的建立,是为了要处理互动双方所制造的大量新讯息。动态系统在本质上是无法过度限制的,所以只需透过部分的结构要素,便能调控、维护动态系统。规则提供的是简单的空白架构,决定在互动双方之间可能会发生的状况。此外,动态系统不需有特定目的来引导互动双方的行为,参与互动者无法依赖特定的一连串动作来提供可预测性。参与动态系统的互动者非常努力地平衡新奇的经验与变化,才能维持互动的组织架构。连续的共同调控行为取代特定的结构要素,互动参与者时时刻刻地参照搭档的情绪反应,并且使用这个资讯,决定应该增加或减少下一个动作的变化程度——换言之,这个过程就是“情感谐调机制”(Emotional Coordination),这就使得动态系统不至于沦为一场混乱。相对地。“静态系统”(Static System)是用来限制新资讯流入该系统的多寡,具有高度可预测的结果。在许多社交运作中,静态系统扮演非常关键的角色,例如,在超市里结帐、到银行办事要排队等。同样地,我们希望精确的程序动作能在相对的静态系统中产生。静态系统是根据特定的规则、具重复性的—连串动作,并带有某种清楚目的,以维持互动结构的完整性。因此,用剧本式的方法来教这类静态系统的行为,其实相当简单。例如,到世界上的任何一家银行办事都一样,所以,用逐步的方法来教排队的规则,会非常雷同而简单。因为排队的规则使这个活动的架构不具弹性,互动参与者在静态系统中毋须不停地维持互动。此外,静态系统中的互动对象可随时替换,只要对方遵照既行的规则与剧本来进行。例如,银行出纳员可能暂时离开工作岗位,不过,只要接替他位子的下一个出纳员能立即迅速处理交易,那些排队等待办事的人是不会反对的。相对于动态系统,在静态系统中,试图加入新资讯,或做结构上的变化,都会打断互动,静态系统的互动成员通常会制止互助对象从事这类打断行为。例如,学生突然从教室座椅站起来,并且在教室里走来走去,这样的行为通常会被老师处罚,尽管这个学生的动作对互动成员是很有意义的,但该行为其实是破坏规则的行为,必须立刻制止,而非当作在互动中制造更多兴奋刺激的新奇变化。

经验分享的基本目的,是搭档间共同努力创造出新的意义。即使在参与互动者感到不知所措或困惑的状态下,这个系统必须要能高度承受快速汇入的新讯息,也必须随时做出适当的回应,以便维持互动结构,只有动态系统才能符合以上这些条件;另一方面,工具性互动则是要达成某种可预测的目的,如果可能的话,变化越少越好,所以,我们可以明显地看出工具性互动属于静态系统。

 

【小资料:动态智能(Dynarnic Intelligence)】葛斯汀博士参考世界各地专家的科研成果,发现即使是能力最强的自闭症人士,也缺乏某种能力,使他们无法应对多变的现实环境。他认为,要适应千变万化的环境,需具备以下的基本能力,即“动态智能”的五个方面:⑴经验分享:理解交往的信息,讲不通的信息融会贯通,运用语言及其他沟通方式来表达好奇心、主动与人接触、以及分享个人看法和感受。⑵社交行为的调适:能持续地评估不断变化的环境资料,选取较佳的方法与人交往,并不断地调节个人的行为,主动与人合作,进行情感交流。⑶灵活的思考及理解能力:能从大处着眼,了解事物的个中含义,懂得解决没有绝对“错或对”答案的问题,能快速适应环境的改变,并制定应变策略。⑷自我反省和个人意识:能回应及反省过去的经验,预测事态的发展,孕育心灵“空间”去思考、反省、预测、准备、调节、评估、假设及梦想。⑸复原力:能克服挫折,积极面对不可预知的前路。尽管自闭症人士的症状各有不同,但他们在上述五方面均有不足的地方。而且,这些情况并不会因为他们长大或曾接受过密集的训练而有所改善。RDI能有效提高自闭症孩子的动态智能。初步研究表明,接受此计划的孩子经过ADOS评估,超过70%在18个月内情况有改善;大部分的孩子亦从需要接受特殊教育进步到可融入普通班级,无需特别的辅助。

 

2.联系

工具性社交行为与经验分享有5个相似之处:⑴同样的行为,皆可用来达成两者的目的;⑵同样的活动,可以同时具备两种目标;⑶儿童游戏的目的可以是两种目标的任一种;⑷ 两种互动行为都能产生情绪反应;⑸ 相同的对话形式皆可应用在两种互动行为上。例如,用手指东西这个动作,可以是为了取得某样想要的东西,也可以是与人分享有趣观察的方法;眼神接触,可以是为了让人在社交情境具备基本礼貌而训练出来的,可以是为了得到想要的物件或报酬而学会的,也可以是儿童对同伴产生情绪反应而自然流露的行为。一般正常的孩子做活动时,能同时达成工具性社交行为与经验分享的目的。例如,两个儿童玩抛接球,来练习加强自己打球的技巧(工具性目的),同时,也享受跟对方陪伴玩球的乐趣(经验分享)。一般地,这两种行为无法藉由互动双方的情绪反应,或者观察双方是否真的在“玩”游戏来辨别。例如,受到惊吓的自闭症孩子也会冲到妈妈的怀里,需要妈妈的安慰,这孩子会这么做,只是工具性地满足其需求。同样地,一般正常孩子跟同伴高兴玩乐、开心大笑的同时,也能进行工具性的社交行为。当参与互动者把互动对象只当成满足需求的手段时,即使能产生情绪、眼神接触,甚至其他社交行为,这样的互动都只能归类成工具性的社交行为;如果参与者加入伙伴的活动,只是为了享受自己从游戏中获得的兴奋和快乐,即使像骑跷跷板、玩大富翁这类游戏也可能是经验分享性的。另外,虽然“对话”是最能用来做情感交流的工具,但却也难以藉有无对话能力来判断是否有自闭症倾向。自闭症儿童对刚认识的新朋友,常会不断用问题轰炸对方,或者不停背诵一些对方根本就没兴趣听的事情,尽管都是在说话,这孩子却很明显只是在从事工具性的行为。所以,当一个自闭症孩子遵守适当的对话公式,有礼貌地问新朋友的名字、家住哪里、上哪所学校等问题,却丝毫不在乎对方的反应,这样的对话也只是工具性行为而已——在这种互动中,任何同伴对自闭症孩子来说,都不具任何意义,换谁来当他的搭档都一样。也正是由于这两种互动行为存在以上共同点,所以甚至一些专家都常常无法明确诊断出孩子是否患有自闭症——许多临床医生观察到这类工具性的社交行为,认为这种能力排除了自闭症的可能,即使众多研究清楚地显示,自闭症患者不见得会有工具性社交行为能力或沟通的缺陷。例如,他们看到一个孩子与他人有眼神接触、会指东西、能遵守社会规范,甚至与人说话有条有理,便推断这孩子不可能有自闭症。许多无法分辨“工具性社交行为”与“经验分享”这两种互动的家长,也会有一样的想法。

3.区别

那么,我们究竟应如何切实区别工具性互动与真正的经验分享行为呢?以下5项不可或缺的重要特征值得我们关注:⑴最终结果的可预测性:若单纯从事工具性行为时,通常都是有明确目标的(即可以非常明确地预料到这个互动的结果),而且,如果照着既定步骤做却达不到预期效果,我们会非常失望;相对地,“经验分享”这种互动行为是不带任何明确目标的,从事这类互动毋须设定目标,唯一确定能达成的,就是从该互动中获得乐趣与正面积极的感受。⑵伙伴相对于目的的关系:我们与他人从事工具性互动行为时,往往是想从对方身上,获取某种东西——讯息、物品或者加入某个活动,互动的对方只被我们当成达到目的的必要媒介,而且,最好是可以不须经由互动而达成目标,所以就算没有伙伴,我们还是能想尽办法自己达到目标;相反地,经验分享这个互动行为的本质就是要敞开心胸,邀请别人来加入我们的世界,参与互动的双方会流露出新奇的动作、认知、想法以及感受,就是这些元素驱使我们与他人互动交流,透过与伙伴的交流,希望能创造出独一无二的共同经验,而这种经验是我们无法独自获得的。⑶互动对象的可替换性:只要知道正确的规则,具备必要的知识或技巧,任何人都能从事工具性的互动,这类互动的对象是可以任意替换的,甚至,只要有人更愿意帮助我们达成该互动的目的,我们可以立即抽离该互动,让另一个毫无先前经验的人取代原本的搭档;相对地,在经验分享互动中,与特定搭档之间共同的互动记忆,才是真正乐趣的所在,藉着与他人过去共同的回忆与可能拥有的未来,我们与他人的情感关系才得以茁壮,此外,我们得知,若是双方都能理解对方独特的互动方式,便能更轻松地维系情感关系。⑷社交“剧本”与规则的依赖程度:工具性互动需要高度依赖可预测的剧本内容,参与互动者必须遵循一定的程序来扮演互动的角色,只要学会这些剧本、角色扮演方法,并且相互配合演出,参与互动者都相信彼此能共同达成互动的目标;相对来说,经验分享建立与互动的双方不断评估,搜寻各自经验中是否有对方相符的共同平台,根据观察自己与对方的关系程度——“社会参照”(Social Referencing)便能持续调整自己的行为,来增加我们与互动对象的配合度。⑸情感沟通的需求程度:人们在从事工具性的互动中或互动之后,也会有自然的情感互动,但情感沟通并非成功达成工具性互动的必要元素,参与互动者可以任意忽略对方的情绪,还是能顺利达成这类互动的目标;相对地,经验分享需高度依赖情感的交流沟通,参与互动者以互动对象的情感反应作为“参照点”,评估自己与对方共同经验的多寡程度,然后判断自己互动的下一步该怎么应对。

 

工具性互动与经验分享互动的区别
特征 互动类型
工具性互动 经验分享
最终结果的具体性与可预测性 期待高度可预测而具体的结果,若无法达成该互动目的,会导致互动双方失望,甚至愤怒。 意料之外的结果所产生的刺激才是从事该互动的主要原因,我们从事这类互动是为了取得不一样的经验。
互动搭档的角色 参与互动者的目的是想从对方身上获取想要的东西,如果可以不需要互动就能达成目的,即使没有互动也不会有损失。 参与互动者的目的是想与搭档共同创造一段独特而共同的经验,而这类互动是无法独自一个人复制的经验。
互动对象的可替换性 尽管与互动对象间有共同的过去经验,但只要他人也具备必要的互动技巧与知识,这类互动对象是可以随时换人的。 与互动对象的过去共同经验,能增加未来持续互动的满意度,互动双方会应为过去的共同情感经验而更加重视彼此。
可预测的社交剧本、规则与固定角色行为的依赖程度 完全依赖僵化的剧本、规则以及角色行为,双方都期待对方能照顺序一步步从事这类互动行为。 只部分依赖社会规范与角色行为,大部分需根据互动双方持续的观察与即时的反应,来维持对互动对象的了解与配合。
情感沟通的需求程度 对于与互动对象间的情感联系,丝毫没有想要观察或体验的意愿与需求。 需要持续观察、评估,并且体验与互动对象间的情感联系程度。

(摘自史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》)

 

在成长过程中,这两种社会互动行为的习得方式是截然不同的。像是排队这类工具性的互动行为,跟剧本一样可让人遵循演练,只要照着某套剧本演出,便可达成特定的目的。有的自闭症患者可以流畅纯熟地使用工具性社交技巧,有的只能勉强使用以维持自己最起码的独立生存,但无论使用得多么娴熟,他们的社交技能永远只会停留在工具性的能力,这种能力永远只局限于满足自己的基本需求而已,即使拥有极高行为能力的自闭症患者都无法跨越的共同障碍是——了解经验分享的美好。事实上,目前的很多临床治疗方法(如密集行为改变技术或社交技巧训练)均因经验分享这部分的缺陷,剥夺了自闭症患者与社会的真实联系。与他人分享自己的经验,则需要经过一种独特的讯息处理过程——“情感谐调机制”。在经验分享的互动过程中,主体之间具有高度的弹性与立即的应变。为了成功达到互动的效果,每个人都在不断地处理和过滤自己脑海里的资料,以对应对方传达给我们的讯息,所以,几乎是时时刻刻都在对脑海里进出的讯息做瞬间的判断。这是接收互动讯息的方式,青少年间尤其注重互动的节奏与时机。换言之,情感谐调机制的运作要不停地进行主观的评估,然后根据互动者之间产生共鸣的深度,做再次的评估。例如:我是否离你太远了?你真的理解我的意思吗?我是否太不礼貌了?问答这类问题的过程中,能促进、维持,并且修复互动的品质,避免良性的互动演变成可怕的混乱场面。

 

小 结

社交体系 社交技能 社交目的 社交特点 训练目的 训练依据 训练方法
静态系统:以不变的规则与结构为基础,具有高度的可预测性及清晰的目的,如上课、购物、排队等。 工具技能(经典的社会性技能):一般指具体的行为,如目光接触、等待轮替、微笑、挥手、礼貌地请求等,适用于一次性的社会交往。 满足需要、适应社会 固定规则、固定方式、固定角色 学习和遵守一系列适合不同场合的规则,以应对日常的问题和情况。 训练对象的年龄及其在日常生活中具体要应付的场景。 教授事先编排好的带有社会性情节或故事的活动;在自然的生活环境中进行;采用直接辅导、社交故事(情景剧)、行为塑造和模仿等教学方法。
动态系统:互动双方的行为无特定目的和规则,难以预测,具有较大的弹性,如聊天、聚会等。 关系技能(合作性技能):对看到和听到的社会信息迅速地进行处理,并作为自己行为的参照,以便在社会交往中采取适宜的行为,进而从中取得成功和愉悦。 创造和深化人们之间的情感联系,建立亲情、友情、爱情等真正长久的人际关系。 互动参与、信息处理、情感投入、适时调整、团结协作 获得一种独特的信息处理程序:情感协调机制,即具备人际交往或经验分享的能力。 训练对象人际关系技能的发展水平以及人际交往的即时情境。 开始要在一对一的环境中进行;最初的教者应该是起引导和参与作用的成人;一段时间后,可以让两个水平相当的儿童互训练搭档。

 

思考与讨论

自闭症孩子不想拓展自己的社交圈子,也不愿探索新事物,而是把社交世界缩小到自己能够理解的范围之内,显得过度照本宣科,甚至混乱无常。社交关系往往不能引起自闭症儿童的好奇心,也不能使其获得安全感和愉悦感,反而变成他们压力与混乱的主要来源。因此,大部分自闭症患者均极度缺乏学习社交技能的动机,相反,他们对电脑、录影带等有过度狂热的兴趣,因为这些事物给予的刺激是高度可预测的,即使这些狂热的兴趣意味着他们必须付出与世隔绝的代价。从另外一个角度,也几乎不会有人主动邀请患有自闭症的孩子到家里玩,自闭症孩子与正常孩子的友谊即使存在,也是非常稀少而肤浅的。自闭症青少年无法约会,也不会跟同伴混在一起,更别提参加其他社交活动了。除了与少数较亲近的家人相处以外,多数自闭症成人终其一生多半过着孤立独居的日子,无法结婚、组织家庭。即使某些拥有高智商的自闭症患者,由于缺乏与人合作共事的能力,无法敏锐地理解同事的感受与需求,导致常在工作上遭遇偏见、误解、排挤甚或辞退。基于以上问题,请思考:

  • 我们是否应该试图治疗自闭症的这个核心缺陷?
  • 希望让自闭症患者体验到一般人对情感关系的正常渴望是否合理?
  • 自闭症患者是否能学会与他人的情绪产生共鸣?

自闭症研究领域的大师——就职于伦敦塔维斯塔克机构(Tavistock lnstitute)的理论学家彼特·哈布森(R.PeterHobson)认为,自闭症患者可能具有不同程度的神经缺陷,这会阻碍患者培养出常人能够在经验分享过程中处理讯息进出的能力。例如:患者无法与周遭产生情感交流的共鸣,即使他们感受到了旁人的情绪,也无法将这样的讯息与自己的感受或个人经验做连接,这种缺陷严重局限了自闭症患者参与享受生命中最珍贵部分的能力。对此,一部分专家与家长认为,自闭症患者天生同理心受损,治疗是图劳无功的,他们停留在自己的世界里会比较快乐,教会他们固定的几套社交“剧本”以及机械式的行为反应即可,因为这些就足以让其应付粗浅的社交行为;另一部分专家与家长则相信,教会自闭症患者一套适当的社交行为模式,能使他们较被同伴所接受,确保他们能融人正常的社交情境里。

为什么我们要使用一个基于人际关系训练的发展模式,而不是单单致力于适龄社交技能的培养呢?换个角度思考问题:我们是否会因为某人刚好是上大学的年龄就让他学高等数学,而不管他是否理解简单的加减法。社交技能其实好比数学能力,是要以先前获得的能力为基础的。另外,如果我们在过去的学习中没有使用数学知识的目的,那么我们就会遗忘大部分学过的内容。也就是说,我们不能有效地学习对于我们来说没有功能和意义的知识。所以,学习人际关系技能需要学习者在个体水平上理解这些能力的作用。

事实上,用狭隘、机械的方式教自闭症患者从事人际互动,就像把我们自然的举止反应、即席的想法、喜悦与偶有的愚蠢行径,都从平日的社交行为剥除,就算成功,也只是让他们习得极度不平衡的社交技巧,应付空洞荒芜的社交场景。换言之,当自闭症患者只是用背剧本的方式学习社交技巧时,是无法理解与人互动的真正含意的。自闭症患者这么努力辛苦地对抗自己的先天性社会交往障碍,试图理解这个混乱的世界,如果忽略这些关键内涵,他们的努力也就全都白费了。所以,在教自闭症患者学会剧本式的社交技巧前,要先让他们充分体会学习这些技巧的理由——把这些技巧应用在实际社交情境上所获得的回馈。

 

人际交往(经验分享互动)的6个发展阶段

通过总结发展心理学对人际关系建立和发展方面的研究,可以发现儿童和青少年成功地建立并维持人际所需的十大技能分别是:有趣、参照、互利、修复、即时创作和共同创造、我们-自我、回忆往事、维系、联合、认同。葛斯汀根据这些研究成果将正常儿童人际交往技能的发展分为6个阶段,每一级都象征儿童分享的新一层经验,每个阶段又包含了4个层次,每个层次象征在每个阶段中分享方式的重大突破。这样的分期模式,显然极端简化了人生中会体验到的无数情境,但这个模式提供了一个有用的架构,成为“人际发展介入”(RDI)的基础。以下用图表简单介绍经验分享的六级及其各个阶段,说明一般孩童成长到了适当年龄,会在该阶段出现的发展。

6级水平及特点 24个阶段及特点
调适阶段(从出生~6个月):婴儿渐渐能够在掌握互动经验的过程中,充当更加主动的参与者。 情感调谐:与成人面对面的情感交流,是此阶段婴儿的注意力中心。
社会参照:观察成人的脸部表情,来取得认同与安全感。
分享兴奋:从父母引进的新奇刺激中获得大量兴奋。
简易游戏:了解与享受简单的社交游戏规则。
互动学习阶段(6个月~1岁):儿童已具备了担任经验分享互动伙伴的能力。 基本架构:喜欢一步步学习经验分享活动的规则与角色。
变化与趣味:此时的幼儿最喜欢大人在社交活动中加入各种有趣的变化。
互动舞步课程:在同步的活动中,扮演搭档的角色。
一起动作:仔细观察,调控自己的动作,配合搭档。
即兴变化与共同创造阶段(1岁~1岁半):儿童具有了调整自己、避免互动协调失衡的能力,开始理解即兴互动 不断地共同加入变化:在流畅谐调的活动中,喜欢双方共同加入的新奇变化。
流畅的过渡转换:以搭档的角色,享受并参与将—连串的活动转换成流畅的动作流程。
即兴动作:参与活动,与搭档一起不断地调整规则、  转换角色,继续保持双方配合的流畅。
共同创造:发展出新的活动,双方一起公平地制订主题、规则。
分享外部世界阶段(1岁半~2岁半):儿童开始了解不同的人对同一事物有可能有不同的想法,进入了分享内心世界的过渡期。 分享知觉:随着共同对某个外在刺激的知觉,喜欢藉着视觉和语言分享情感。
观点取替:主动寻求比较、对照不同的认知。
独特的反应:分享独特的反应成为共同瞩目的经验焦点。
添加想像:分享额外的想像元素,详细说明感受到的事物,成为共同瞩目的经验焦点。
分享内心世界阶段(2岁半~4岁):儿童能分辨出人们的外部表现可能和内在的真实感受不同,同伴在他们的想象世界中成为重要的合作对象。 分享想法:透过与社交搭档间的想法结合,从中获得乐趣。
欣赏差异:社交搭档在游戏或对话中加入不同的想法与主题,增加刺激。
内在与外在世界:能分辨内在与外在反应的不同,以及了解内在的反应比外在的更加重要。
心智的重要性:能了解思考方式、感受与想法是经验分享的重要元素。
连接自己与他人阶段(4岁以后):儿童习得了与他人互动的基本技能,初步具有了心理理论能力,开始建构独特的自我概念,对同伴情谊和所属团体产生极大的兴趣。 独特的自我:为了更清楚地定义出自我的轮廓,将自己与他人做联想。
团体的归属感:具备不同团体的成员资格成为其自我认同的重要部分。
伙伴与玩伴:基于共同的兴趣、活动与过去经验,珍惜友伴的情谊。
历久不衰的友谊:重视建立在相互信任与照顾的亲密友谊。

(根据史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》整理)

 

自闭症患者人际互动的缺陷(缺乏经验分享)

  • 为什么自闭症患者在经验分享互动中都有共同的缺陷?
  • 产生这种缺陷的关键元素是什么?
  • 是他们的大脑出了问题吗?

1.原因

现在人们越来越意识到,自闭症的神经缺陷的 根源绝对不只一个,所以我们常常听到:“没有两个自闭症患者是绝对相像的。”彼特·哈布森认为,这些不同的病原都迅速且默默地汇聚于社交发展的某个阶段,这个阶段就像个十字路口,自闭症患者到这里,学会工具性的互动,却错过了继续学习经验分享的路标。究竟在这个十字路口发生了什么事?为什么丧失了经验分享能力,却还能保有工具性互动的能力?哈布森提出一个假设:自闭症孩子与一般正常发展的孩子会有不同的社交意识,关键在于他们的资讯处理能力,也就是“情感谐调机制”。情感谐调机制需要孩子观察自己与互动搭档的情绪反应,判断两人互动的程度适当与否,这个机制是调控自己与他人互动的一把量尺。尽管一般孩子能看来毫不费力地执行情感谐调机制,哈布森指出,其实情感谐调机制是高度复杂的资讯处理过程,需要结合大脑的不同区块共同运作。要成功执行这个运作机制,需要迅速的注意力转移、细心的观察,以及敏锐的情绪状态评估;此外,还需有个人空间的认知,以及对其他因素的内在反应。在任何时刻,只要其中一项无法运作,整个情感谐调机制的运作就会瓦解。    但是,为什么情感谐调机制的运作一旦瓦解,就会使孩子丧失经验分享互动的能力,却还保有工具性互动的能力呢?我们可以在前述的“系统理论”中找到答案。若我们将哈布森的结论与系统理论合并起来看,那么,自闭症患者的缺陷问题便有了较合理的解释。由于自闭症患者的神经缺陷,他们无法在动态系统内运作。患者的脑部线路缺陷,使其无法学会参照他人的情绪、行为与认知,来调控自己与他人互动的方式。一旦发展不出情感谐调机制,经验分享的能力也就永远无法发展出来。最后,正常的动态系统对自闭症患者来说,不是获得兴奋喜悦的泉源,而是令他们不知所措的陌生环境。由于自闭症患者理解社交情境的能力受限,即使是能力最好的患者,他们的社交发展也不得不局限于非常少的几个范围:⑴孩子为了与他人在社交情境里互动,而累积固定的“步骤”,以获取他想要的结果、物品、参与和讯息;⑵他发展出避免负面结果的方法,能适当融入社交情境;⑶他找出能在社交互动中注意他的群众,自己决定在何时与何人从事工具性的互动才是正确的。

 

正常儿童与高功能自闭症儿童的社交科学原理对照
正常儿童 一般儿童的专长是探索社交系统的各种元素,并以各种好玩而有意义的方式,不断地把它们分离或结合在一起,即以持续不断的新奇变化为背景,去找到其中的连结关系,尽管这样的连结可能很短暂。对他们而言,动态系统中的经验分享互动是最有趣、也最具挑战的现象。每次的互动若都能创造出意想不到的认知、感受与思考方式,他的社交科学原理就成功了。
高功能自闭症(或亚斯伯格症)病童 高功能自闭症病童的专长是尝试研究社交关系,纯粹的噪音会不断侵袭他的脑部,使他感到不知所措,因而他们会排除与逃避各种有关新奇、变化的元素,以避免混乱;他的专注焦点放在环境中不会产生变化的面向,保持不变的元素,使他感受到重要性与连结关系的美好经验。他执着在他的社交系统中,寻求稳定的模式与不变的感情关系,以及使他可以预测到的其他一再重复的连续动作。他专注在一种使他可以存活的互动模式,他唯一能享受社交互动的方法就是,找出能预测以及(或)调控社交互动的方法。只要每次他参与的社交互动,是他能够先预测好的,他的社交科学原理就成功了。

(摘自史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》)

 

2.表现

基于以上的理论认识,葛斯汀博士提出了自闭症症侯群患者在人际关系发展上的6项共同缺陷:情感参照能力、社会性调试能力、陈述性语言、灵活的思维方式、社交信息处理、前瞻和回顾能力。自闭症孩子往往在头一年的生命中就走上另一条不同于正常孩子的社交发展道路。这条路没有包含正常孩子所花的几千个小时,用来参照父母的举动,或是用来发现共同注意的喜悦;也没有包含试验与练习更复杂形式的共同调控,从中体验到更有力、更多样化的情感回报。相对于正常孩子来说,自闭症病童永远都无法发展出情感调谐的关系,他们无法感受到安全的情境,从中小心地探索他们的世界。没有情感调谐关系所提供的回应,孩子就会常常因为密集的刺激而感到慌乱失措,而这类刺激对一般正常的孩子来说,却都是好玩有趣的东西。对自闭症病童来说,妈妈的微笑或鼓励的眼神并无多大的意义,他们并无法从中获得安全感。此外,自闭症孩子从来就无法学会把父母当成赋予社交世界各种意义的主要来源,他们无法正常地参照父母的表情举止,来取得事物的意义或加强印象,或将注意力在大人与新发现的物体间转移。缺少这层共享的回应,孩子也就没有将他们的发现与搭档分享的理由,也无法驱使自己去发展相互注意力的能力。相应地,由于受限于作为刺激因素的分享经验太少,自闭症孩子对这类记忆是有限且混淆的,他没体验过在经验分享互动中,与人一起共同主动掌控互动的能力。因此,他渴望发展在其他领域的能力。所以,物体世界里的东西,例如电视、电脑等,非常容易吸引他投入所有的兴趣与精力,使其不断出现仪式化的定型行为——一条绳子玩好几个小时,不断重复播放观看同一卷录影带,机械式地重复模仿复诵从电视或录影带上学到的话语。

当然,自闭症患童也会发展出自己有限的特殊行为模式,来整理他们的社交互动,即使只是单纯愉快的互动,都要理出一番头绪来。在经验分享互动中遇到的阻碍,使许多高功能自闭症患童感受到自己在非社交领域的才能。相较于他们在维持感情关系方面的低落动机,这些孩子常有强烈想掌控物体与讯息世界的欲望,因为物体是静态的,也不会像人一样瞬息变化。换言之,和这些静态的物体与讯息资料打交道,远比与人打交道要来得更轻松,也更容易懂。但是,自闭症患童选择的东西、活动或聊天的话题,已经完全耗尽了他有限的注意能力,使他们无法注意到与他人互动的其他部分。这个状况会影响了成人在引导患童从事经验分享互动的努力过程,导致他们出现很严重的动机低落情形。由于缺乏从多元角度看世界的经验,自闭症患者就陷入了—个只有绝对事实存在的世界。一旦某个东西被归类好,或者被视为某种用途时,那这个东西就永远只能这样用,绝对不可能有变化。所以,我们应尝试限制互动中静态物体的重要性,让孩子能有效地使用其注意力,习惯这种新的互动连结。通常要做到这点就很困难,尤其是对于年龄稍长的患童。另外,一般善意的成人常会过度高估这类高智商自闭症患童的行为能力,导致我们在教导患童进行经验分享互动中,遇到更大的阻碍。

对正常孩子来说,到了3岁的时候,对话是他们分享经验的重要媒介,但与此相反,语言却常常成为自闭症患者在经验分享互动中的重大阻碍。语言在互动中,并非他们共同调控互动的工具,反而是混乱的来源,或者只能成为他们调控互动对象的工具。例如,你试着和一个患有亚斯伯格症候群的孩子谈话,这孩子可能口齿伶俐,不断地对你轰炸一堆看似随机而无意义的问题,尽管你已经试图用各种巧妙或直接的线索来表现出不耐烦的样子,他们仍然不在意你的感受。这无疑有力地证明了这个看似矛盾的说法。由于患者丝毫没有意愿与他人配合自己的行为和感受,也不想让他人知道自己的内在经验,与他人对话往往演变为脱轨失序的过程。自闭症患童把与他人的对话当作“宣布”、“告知”、和“询问”的功能,而非像我们一般人,把对话当作达成经验分享互动目的的方法,这种想法并不存在于他们的思考之中。他们可以对你说话,却对你如何思考、或者你心里在想什么,完全没有兴趣;他也不会注意到你不耐或无聊的心境,而会继续不断地讲下去。由于他们不想与他人分享经验或运用情感谐调机制,对话变得粗浅、无趣而偏颇。

 

【小资料:语言是潜在障碍?】语言在经验分享中扮演非常重要的角色,这点毋庸置疑。但是,一般人比较难以接受的概念是,一旦语言能力的发展在经验分享的环境之外产生,可能就会成为孩子的主要障碍,甚至造成将来发展过程中悲惨的后果。心理学研究显示,人类学会沟通的过程,有70%是习自非语言的讯息。许多自闭症患童有先天的语言障碍,不过,并非所有自闭症患者都有语言障碍。其实,自闭症中非语言的先天缺陷,对孩子来说,比语言障碍造成的不良影响更加严重。如果跳脱非语言的沟通方式所学到的语言,只会成为替代社会参照的不当工具,更阻碍了孩子学习观察他人的情绪反应。此外,假若孩子不会使用适当的情绪、音调、语气来表达语言,只会让旁人觉得奇怪而无法了解孩子真实的感受与需求。如果我们只教孩子使用语言,而不教孩子注意其他非语言的反应讯息,就只是把错误而荒谬的沟通方式教给孩子而已。换言之,如果使用不当,语言非但无法作为强化分享喜悦、共同调控的工具,更可能会成为混乱的来源,或沦为控制他人的工具。缺乏经验分享意愿的语言使用,可能会造成令人厌恶的效果,但如果一个具备优越语言能力的亚斯伯格症候群患童,不断地用问题来轰炸你,可能会让你更无法忍受。当语言发展到这种异常的地步,这种症状尤其常出现在具备过度语言能力的亚靳伯恪症候群患者,我们必须花很大的功夫来说服患者、家长与老师和其他专业人士,让他们知道,孩子的这种“天赋”并不是件好事:如果我们要一起把孩子治好,一定要开始限制孩子的语言使用,积极减少孩子在不恰当的时机滥用语言的频率。因为自闭症孩子不会注意周遭他人的脸部表情,抱着好意的大人们会不自觉地过度依赖语言来沟通;如果是正常的孩子,应该只需要透过观察大人的脸部表情、音调与姿势,便可达成沟通效果。事实上,有先天语言障碍的病童,只要能够学会经验分享互动所需要的语言,比具备过度语言能力的亚斯伯格症候群病童要容易治疗成功。所以,我们不应把语言发展视为理所当然,语言训练必须在真实的情感分享与社会参照的情境下发生。

 

到了3岁以后,同伴成为正常孩子生活中非常重要的伙伴,同伴取代了父母,成为一般孩子新奇变化的新来源。这个时期正在寻求建立自我独特认同的孩子体认到,与跟自己比较像的人——也就是跟自己同龄的小朋友——来作对比,会比较容易、可行。早在进入小学以前,孩子就渴望与自己的同伴组织团体,他们提供了一种“团体意识”。不像大人在孩子的世界里扮演主导互动的角色,同伴并不主导互动,而是联合提供某种合作关系,任何一方都不会觉得因此而失去自己的效能。相反地,不同的观点与新奇的处事方法,对自闭症孩子来说却是一种威胁。同伴是自闭症孩子达成某个目的或社交互动的工具,所以,要控制同伴参照他们规定的剧本来演出互动。自闭症孩子邀请加入同伴的动作,只是打个招呼,给予对方讯息而已;而正常孩子邀请加入同伴的动作,通常是为了要与对方分享个人的讯息。自闭症孩子没有谈判、妥协或调停和解冲突的欲望,不会判断该如何让他的同伴快乐,使对方想下次再来家里玩。最糟的状况是,自闭症孩子产生避免与同伴互动的想法,因为这些人为他们制造出太多混乱了。

自闭症患者从来就无法自觉到,自己具有正在浮现的独特自我,可以用来与他人作比较、对照。因此,友谊对于自闭症孩子来说,自然不具任何意义,因为他们对共同的回忆、共同的信仰与特征,或者与友伴可能共有的未来,并不感兴趣。问他们:“谁是你的朋友?”这个问题,只是他们所学到的一连串规定行为中的其中一个指令,按收到这个指令就知道该如何应对,因为他们相信该怎么做就怎么做。随着年岁增长,自闭症孩子所面临的这种状况就会越来越严重。他们与静态物体、或自己想法互动所获得的回馈,远大于社交互动所能带给他们的回馈,这种差距越来越大,社交世界对他们来说越来越混淆、无聊,甚至排拒他们:即使只要是达到最小的社交互动而必须做的动作,对他们来说都是遥不可及的。同时,静态物体、事实与程序的世界,足可预测而令他们满意的,他们也有能力可以掌控这样的世界。

 

【案例:纯粹的工具性社交行为造成的尴尬】自闭症患者这种心盲(mind-blindness)所产生的悲剧结果之一是,使他们无法对他人产生真正的同理心。天宝·葛兰汀(Temple Grandin)博士可能是自闭症患者中,毋需发展经验分享能力,而发展出完整工具性社交行为能力的最有名案例之一。葛兰汀博士着有许多自传,是个极有成就的科学家与演说家。长久以来,她苦心努力发展出一整套社交技巧,成功地保有她在学术界与顾问的地位。然而,她没有亲密的好友,从来没与异性约会过,也从来就不知道爱上一个人是什么滋味。着名的精神病学家与作家奥利佛·萨克斯(Oliver Sacks)在他的着作《火星上的人类学家》(An Anthropologist On Mars)里,提到葛兰汀博士。在书中,他提到一个与缺乏情感谐调机制的人互动的绝佳例子。萨克斯叙述他初次访问葛兰汀博士,在几个小时的访谈过程中所经历的状况:当时我觉得又累、又饿、又渴,我在外头跑了一整天,午餐也没吃,心底一直希望葛兰汀博士会注意到我的状况,希望她至少弄杯咖啡给我喝。结果并没有。所以,过了一个小时以后,就在我几乎要昏倒在她连珠炮似的、过度清楚而停不下来的字句中,我终于鼓起勇气向她要了杯咖啡喝。她一听到我的要求,并没有说:“噢,真是抱歉,我应该一开始就先问你要不要喝点什么的。”等这种道歉的话语,没有任何转接点、没有任何社交的连结,她立刻就带我去楼上的秘书办公室里倒咖啡喝。随后,她用有点唐突奇怪的方式,把我介绍给她的秘书,这又让我感受到她的行为似乎是一种粗略学来的,好像是被教会在这样的场合该“如何应对”的社交技巧,而不去对其他人的感受产生个人的认知反应……

 

如上所述,对一般儿童来说,在以上的发展阶段中,通过与父母及他人的频繁互动,就能在内在机制的基础上自发习得工具性技能和人际交往技能,而无需成人有意识地专门教导。对自闭症患者的研究则发现,内在心理发展机制(如心理理论能力)上的特殊损害是造成他们一系列社会交往和语言障碍的主要因素,这种损害尤其表现在他们人际交往技能的习得上。通常的自闭症患者仍有可能学会不同的社会行为,但他们的社交技能只会停留在工具性层面,局限于满足自己的基本需求。即使能力发展较好的自闭症个体也无法在动态系统内运作,以了解经验分享的美好。过去,人们误以为复杂的言辞修饰与社交剧本,就是社交世界的核心了,许多临床干预方法往往教会自闭症患者的都是工具性的社交技巧,无法帮助他们培养互动必需的情感协调机制。所以,他们学会的是极度不平衡的社交技巧,他们并未了解需要与他人互动的原因是什么,无法真正融入社会互动。针对自闭症患者的这些核心缺陷及参考正常儿童人际关系技能的发展模式,Cutstein等人经过近二十年的探索,发展出了系统的人际关系发展训练课程——RDI。

 

RDI的介入模式

  • 治疗目标
  • 基本特点
  • 治疗原则
  • 评量与追踪
  • 水平与阶段(以及各级各段的活动与目标)

 

RDI旨在通过训练使患者在社交与非社交的问题解决领域都具有适应性和灵活性,训练重点在于人际交往技能的培养,通常接案后可按照以下步骤开展训练工作:仔细评估→列出适宜的发展目标→培训家长或其他成人→准备训练环境→规划训练时间→最大程度地减少经验分享的障碍→建构简单适宜的活动→逐渐将治疗指导权由治疗师转向家长→逐渐把控制互动的责任由成人转向同伴→帮儿童选择适当的同伴→逐渐在活动中加入更多的元素使其更加符合自然生活环境。以下我们将系统了解RDI的介入模式。

 

治疗目标

很多家长都害怕他们的自闭症孩子孤独一生,无法理解家人与朋友陪伴的情谊。即使是高功能自闭症的孩子,如果不教他们学会人生中经验分享的互动,他们将只是学会如何“演出”自己的人生,而非“享受”人生。所以,RDI介入希望帮助自闭症患者成为社交世界里真正的参与者,使他们感受到与他人的连结感与意义,进而发展出经验分享互动,甚至因此建立起情感亲密的长久友谊。具体而言,包括以下几个方面的干预目标:⑴了解并欣赏经验分享的各种阶段;⑵成为经验分享互动中,共同调控互动协调的平等搭档;⑶了解并珍视他人的独特性——他人的观点、想法的感受;⑷珍视并努力维持长久的情感关系;⑸在社交与非社交的问题解决领域,都具有适应与保持弹性的能力;⑹认识自己的独特自我,并使自我认同持续成长、发展。总之,RDI旨在让自闭症患者学会了解并且欣赏这是个多元观点的世界,其中没有绝对的对或错的答案,这些互动中存在灰色地带——无法预测接下来会有怎样的发展,才是学习独特的自我认同过程中最大的乐趣与可能性存在之处。患者一旦在情感上获得成功,就会跨越临床治疗的背景,内化自己的动机和技能,把在治疗过程中学习到的情感发现,应用到新的背景与新的人物身上,进而发展出顺其自然的弹性,即使预定的社交剧本突然改变了,他们也能持续享受社交互动。

 

基本特点

RDI提供了一个完整的学习架构,协助自闭症患者学习融入更深层的情感关系。从早期专注于让病童体验分享刺激的喜悦,与简单的结构游戏,逐渐进展到强调互相协调的互动,到流畅的玩乐,最终让病童能与同伴分享内心世界,建立起坚挚的友谊。当然,这个架构并非是完全创新的,RDI的核心在于协助自闭症患者培养出更有意义的情感关系,但并不是要否定或弱化其他形式的社交介入疗法所具备的价值。换言之,RDI也注重自闭症患者全方位心理发展(包含社交与非社交技能)的重要性,例如:学会使用语言、听从指示、将自己的肢体动作训练得更加流畅等等,这些都是维持生存的最基本能力,没有人会去质疑让自闭症患者学习这些能力的重要性。所以,RDI与其他治疗方式(Structured Teaching、Behavior Modification)有许多共同特征。但是,RDI还是具有许多其他疗法所没有的独特性。它着眼于自闭症儿童人际交往和适应能力的发展,强调父母的“引导式参与”,在评估儿童当前发展水平的基础上,采用系统的方法循序渐进地触发自闭症儿童产生运用社会性技能的动机,进而使其习得的技能在不同的情境小迁移,最终让患儿发展出与他人分享经验、掌受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。葛斯汀形象地把这一过程比作舞蹈:通过训练,儿童从笨拙的初学者慢慢成长为娴熟的舞者,从而在与他人恰到好处的互动中享受到人际交往的美妙。

1.重视儿童的需求,注重发掘内在动机

自闭症患者的问题主要表现在社会技能的缺失,其实也反映了他们交往动机的缺陷。与多数自闭症治疗领域的社交技巧训练计划(这些疗法似乎都只是在教导自闭症患者进入极为表面的社会互动圈套里,只局限于工具性行为的范畴)相比较,RDI独特的标志在于强调经验分享互动,更多地考虑到了患者本身的心理发展需求(让他们学会培养感情关系的内在经验)。在干预之前,谨慎地评估患儿心智发展的阶段,让患儿有能力了解他们所学到技能的意义,真实体会与他人互动带来的喜悦。每一级训练都选用结构鲜明、步骤简单清楚的活动,使患者产生动机去分享正面积极的情绪与刺激,然后逐步在这些简单的话动中加入变化,带来新鲜感,以帮助他们找到更深、更复杂的与他人分享自己觉得有意义东西的理由,内化自己的动机和技能。所以在RDI中,患儿不需外在的奖励来诱使他们练习新的社交技能,而让他们自然地从互动中感受到纯粹的喜悦。

2.活动设计体系化

人际关系发展能力是一个细致的、有层次的系统,这种技能应以循序渐进的方式进行训练,儿童在关系发展中取得的每一步成功都为进一步发展奠定基础。因此,RDI是一套循序渐进的系统训练课程。首先集中建立孩子的动机,在此基础上系统而逐层地发展患儿的能力,整套课程包括了几百个和特定游戏相结合的能力发展目标,能精密地衡量孩子能力发展的边缘水平,有利于针对不同患者的发展状况特点,制定个别化、体系化的训练方案。

3.强调家长的引导式参与

家长也是治疗的准备要素之一,家长也要学会治疗计划的基本原则和目标,并与治疗师参与教育课程。我们应使家长认识孩子病症的原理,并了解孩子在经验分享互动上的先天缺陷所象征的深层意义。“引导式参与”(Guided Panicipation)一词来自俄国心理学家维果斯基,其含义是在一段互动关系中,高能力个体在活动的开始承担大部分组织与维护互动的责任、逐渐地协助能力较低的伙伴在平等的基础上进行活动。在RDI中,倡导家长的引导式参与有多方面的作用:⑴对于自闭症孩子来说,治疗训练过程是漫长而艰辛的,仅靠专业治疗师在有限时间内进行训练远远不够,因此,在家庭中建立“RDI”式生活模式,有利于将治疗训练常态化、长期化;⑵教会家长一系列引导孩子发展的方法,在家长掌握了RDI最初的几个阶段之后,孩子就会表现出更多责任感来监督和调整自己的行为;⑶RDI课程将训练要点和日常生活相结合,家长的引导式参与会在日常生活中创造更多的“训练契机”,有利于患儿习得技能的迁移。

综上所述,不难看出RDI是着眼于自闭症儿童的核心问题,同时融合了儿童发展理论、交际理论、学习理论,并考虑到了自闭症本身复杂性的一种干预训练方法。该方法倡导建立丰富多彩的“RDI”式家庭生活模式,重视治疗和训练中的生态学效度,体现了当前心理和教育领域中人本主义和现实主义的取向,在实践中取得了一定的成效。但应注意的是,由于RDI面世时间还很短,目前尚无有关经过RDI训练患儿的长期追踪资料及训练效果的对比研究,也没有对RDI训练中各阶段的划分、各阶段游戏与其训练目标的衔接等问题进行严谨的分析讨论或实验验证。因此,我们在借鉴RDI方法时,应保持冷静客观的态度。同时,也应注意到我们的民族文化特点和自闭症儿童之间巨大的个体差异,在具体的训练游戏选择上不可机械照搬、盲目追捧。

 

治疗原则

即使只是要学会最简单的经验分享行为,也需要全然不同的能力,RDI能够使患者培养这样的能力,这是一般社交技巧训练所做不到的。经验分享互动具有两种本质特征:持续不断的变化与不可预测性。在这种互动模式下,制式或分离式的学习是行不通的。因为无法预测互动对象的下一个动作,所以。我们无法使用任何公式或剧本,教患者如何针对这种时时刻刻都在变化的互动模式,来做个别的制式化反应。RDI介入有以下三大基本原则:

1.社会参照:经验分享互动的基础立于“社会参照”,这是处理认知与讯息的高度专门形式,可称之为“你我”思考(“you-me”thinking)。社会参照能力使孩子能不断地解读、诠释他与社交搭档间的关系,以判断他与对方协调的程度高低。执行社会参照的能力与意愿,是培养经验分享互动的基础。持续而快速地在自己与他人间做比较,是社会参照必备的能力,而非等待观察某个特定的线索指示。孩子学会评估同质性的高低,以及/或者他与搭档个别正在做的、感受到的、认知到的、思考到的某件事情,在这两人之间的协调度高低。例如,我们无时无刻地在参照着大家的面部表情、在房间其他角落的动作、注意的焦点,以及大家的想法与喜好。而完成参照这各种变项的动作,大概只需几秒钟的时间。社会参照的复杂之处在于,进行参照评估的同时,互动行为也同时持续着,互动动作继续进行,变化也不断发生,对新事物做反应,以及新的感受与想法也不断产生。一旦遗漏了任何讯息,也几乎无法倒带重来,互动持续地进行着,没有暂停或休息的时刻。最常见的状况是,我们在做其他事情的时候,也必须执行参照的动作,例如一起跑向椅子,或者一起看着天空中一只有趣的鸟儿。社会参照的重要性在于在任何行动或表现的前后,不断评估两人关系的状态,这全然改变了社交介入的本质。孩子不再需要依赖一连串的机械式反应,因为这种反应不见得适用于当下的社交情境。当我们教导患童去了解,如何在动态系统下运用社交技巧,由于在该系统中,重要的讯息常出现在持续流动的相互回应中,因此,我们也为患童开拓了一个崭新的世界。

2.功能优先于方法:尽管某些社交技巧训练计划指导的某部分技巧,可以应用在经验分享互动上,但这些训练却没有任何正式的评估,来顾及孩子的心智发展,是否已经成熟到得以理解该层次的经验分享互动所能带来的回馈,以及从事互动的原因。就算经验分享互动提供了再多的情感连结,孩子也无法理解。因此,这些技能便鲜少被用到,或者被使用错误。尽管指导孩子的社交技能可以被善用在经验分享互动中,但若没有在初期先评估好孩子的心智发展,是否成熟得足以理解经验分享互动的价值,那么,各种训练徒劳无功的残酷例子就会随之而来。事实上,很多研究表明,心智缺陷已经成为现今判断是否患有自闭症的定义指标之一。也有一些研究者(赛门·巴伦何翰博士以及他在伦敦的研究团队)提供了心智理论技能的指导方式,开设课程以指导高功能自闭症儿童学习如何了解他人的想法与对事物的看法。但在后续追踪中,这些孩子在社会中的实际行为表现让人沮丧,因为他们在与一般人的交谈中依然故我,依然无法对他人的内心感到好奇而产生兴趣。这样的结果也并不意外,因为这个研究团队并没有在上课前,先个别评估这些孩子的心智成熟度,是否已经足以理解这些新的社交技能对他们人生的重要性。即使对于正常发展的孩子而言,也只有在意识到自己想与社交搭档分享更深层的经验——也就是了解到情感真正的功能之后,才会逐渐学习新的情感互动方式,也就是经验分享的方法。为了从经验分享互动中获得更大的回馈,孩子愿意去追求并花费大量时间来精通许多困难的社交技能。所以,在RDI中,我们应该在仔细判断过孩子的心智发展已经臻于某个程度之后,再去教导他们适当的社交技能,而这种心智发展的成熟度与孩子的年龄无关,他们理解、使用这些技能的能力,以及珍视这些技能的能力,才是判断的依据。换言之,我们在介入之前,应该审慎地评估患童心智发展的阶段,让患童有能力了解他们所学习到的技能的意义,孩子便能真实地体会与他人互动所带来的喜悦。

3.共同调控:一旦孩子学会社会参照,并且了解互动的功能与方式,我们便开始阶段式地指导他们从事共同调控。共同调控指的是互动的其中一方自发性的反应,为了维系双方互动的共同意义而改变自己的行为。在大部分自闭症患童的互动实例中,总是成人在拼命地采取各种行动,来维系与患童的互动。这样,大人常得追着孩子满屋子跑,当病童不自觉地侵犯到大人的个人空间时,大人也会自己移开,并且改变自己的姿势,来维持与病童面对面的互动。然而,在RDI中,病童学会要自己负责维持互动的完整,成为“共同调控者”(Co-regulators)。他们学会一种特殊的沟通方式,能增加互动的协调,他们也学会自我调控——学会改变自我的行为,以配合搭档的反应。共同调控需要搭档间不断地互相参照:我需要加快速度或放慢脚步?我的搭档对我的谈话感兴趣吗?他的参照行为能显示出一种特殊的举动,称为修复或维持的举动。自闭症患童不只学会在互动中加入新的讯息,也懂得在互动变得混乱时,限制新奇讯息引入的程度。这种一来一往的互动引发出对互动搭档的好奇心——他下一步会怎么做?一旦共同调控行为成熟之后,便提供双方进一步探测对方内心的基础:他在想什么?他现在的感受如何呢?共同调控最关键的是,学会观察互动的协调度是否还存在?或者已经陷入协调度丧失的危机?这种协调度的观察是非常微妙的。不幸地,自闭症患童不具备这种感受的能力。当我们开始带患童学习共同调控时,我们应将这种“不协调”的时刻放大。例如,教家长故意调皮地使用眼神背离的方法,或者把话说到一半突然停止,把原本要做的动作做到一半,或者故意荒谬地扮演错误的角色:这种把“错误”放大的举动,让孩子明显知觉到这种状况是有问题的,而主动采取调控行动来修补。

 

正常孩子从出生一开始,就逐渐累积经验分享互动所需的层层社会参照与共同调控,经过数千个小时以致于数年的累积,才具备经验分享互动的能力。透过一连串的渐进步骤,心智发展以一种固定的模式向前推进。婴幼儿在学习社会参照与共同调控的过程中,父母会自然地放慢动作,一步一步来。例如,一个妈妈如果要让小婴儿看到好玩的东西,会帮把他的身体转过来。妈妈在确定小婴儿看到这个东西之后,会再让小婴儿面向自己,或者到小婴儿面前晃来晃去,让两人都能共同分享看到有趣事物的愉快反应。发现新事物的刺激,会驱使小婴儿主动一而再、再而三地产生类似的反应,而身为互动搭档的父母,也可以逐渐减少在互动中,对小婴儿的辅助。孩子熟悉这项技能之后,他的心智发展已到达一定的阶段,也开始渴望体验下个阶段的发现。这个过程持续地进行,透过练习下阶段的社交技能,再产生新的发现,再练习、再发现……—步步迈入新的阶段。但是,在自闭症孩子的成长过程中,一开始,经验分享互动的基础就没有建立起来,他们无法一下就跳到中间阶段,去了解与人互动能带给他们的本质回馈。尽管我们可以看到,他们在其他方面已具备的高度能力,但是在心智发展这方面,是一个步骤都不容被省略的。

藉由以往治疗经验的教训,选择RDI介入模式后,在教导孩子学习任何新的社交技巧之前,一定会先确定孩子已经彻底了解他即将要学的这个技巧的功能与价值。就像正常的心智发展,我们采取的每一步都建立于前一个阶段的成功。只有在孩子学到在互动中从事共同调控的方法,与使用这些方法的充分理由之后,我们才能放手让孩子去从事即兴的活动。唯有在孩子熟悉且喜爱相互注意力与分享观点这两项技巧之后,我们才能把经验分享互动设定为治疗目标,让孩子真正学会分享想法与内在感受。因此,为了让自闭症孩子学习认知、关心他所处的世界,并且有所反应,我们应提供可以促进他们学习社会参照的背景环境。这个环境不但把可能让自闭症孩子分心的讯息降到最低,也把这种新的讯息处理方式所需的关键资讯放到最大。我们也应把一般同伴社交的互动步调放慢,经过训练的指导者是这个过程不可或缺的角色。指导者应逐步且谨慎地引导孩子做社交参照,并慢慢要求孩子在练习共同调控的过程中,担负起更多的责任。我们选择的活动也应着重在让孩子把焦点专注在经验分享的乐趣上,也藉由这样的活动给孩子机会,逐步而缓慢地让他们练习,如何成功地达到沟通与协调互动的自我调控。我们更应考虑到自闭症孩子的状况对其学习模式的影响,而针对个别案例修正我们的指导方式。

 

评估与追踪

如前所述,评估在RDI的实施中是非常重要的一环,谨慎的准备是治疗成功的基石。评估的目的在于全面了解患儿的发展状况,分析治疗中可能出现的障碍与诱因,制订明确的短期治疗目标,规划训练时间表。

评估工作的基本安排

评估工作 评估工具 评估内容与方法
初步评估 自闭症诊断访谈量表修订版(ADI-R)、自闭症诊断观察量表(ADOS-G)等 ①确定患儿在社会交互作用、语言及交流、兴趣与行为缺陷、一些特殊能力或天赋上的具体特征;②对患儿的语言、认知、知觉、动作、注意力和情绪调控等方面的发展情况作出评估。
专门评估 人际关系发展评估(RDA) ①观察家长提供的患儿在日常生活中与他人互动的录像带;②运用RDA对父母与其他相关人士进行访谈;③在结构化情景中对患儿与他人的互动进行现场观察并对观察录像加以进一步分析;④在所收集资料的基础上,判断患儿的人际交往能力处于前述儿童人际交往技能发展6个阶段中的哪一段,以明确列出患儿的治疗目标,制订有针对性的训练方案;⑤在治疗训练开始后,还需要定期重复评估活动(追踪变化),以了解治疗效果和及时调整训练方案。

 

人际关系发展即经验分享能力评估(Relational Development Assessment,简称为RDA)是依据正常儿童人际交往技能发展阶段制订的专门评量工具,是开展人际关系发展干预治疗的基础和重点。完整的评估与追踪发展变化的表格可以参考中山大学附属第三医院儿童发育行为中心编印的“孤独症训练手册(人际关系篇)”上下册中的“人际关系发展问题表”和“发展跟踪表”。下面简单介绍评估范例项目:

 

人际关系发展评估中的范例项目(1~3级)
                                                                                                          1   2  3   4
第一级
1 与社交搭档分享喜乐的时间多于独自游戏。
2 容易受到他人兴奋快乐的情绪感染。
3 能够被大人以眼神或言语安抚。
4 注意社交搭档的脸部表情,并且做出重视对方的反应。
5 判断大人或搭档对自己行为举止的反应。
6 在社交情境中经常性地“扫描”观察别人的举动。
7 当他想要继续一个好玩的活动时,能够清楚地用积极邀请的方式让你知道。
8 不论游戏性质,总是邀请人加入一起玩。
9 当社交搭档引入新活动时,总是能积极参与。
10 主动表现出能够取悦社交搭档的行为。
第二级
11 不用他人提醒,能主动与他人打招呼、说再见。
12 喜欢学习别人教他新游戏的规则或新活动的角色。
13 仔细观察学习一个活动的规则及其应扮演的角色。
14 确认自己对游戏的玩法认知与搭档一样。
15 即使还有其他有趣的活动可以玩,还是不会忽略自己的社交搭档,持续专注于搭档身上。
16 花许多时间观察其他孩子,判断如何与他们有更佳的互动。
17 适当地扮演活动中的角色,并于适当的时机做适当的反应,例如,玩接球游戏或玩“老师说”的游戏时。
18 从与搭档的互动中获得乐趣。
19 观察搭档是否也享受互动的乐趣。
20 享受搭档在互动中加入新的变化。
第三级
21 行走时,确保自己没有走得太快或太慢。调整自己的步伐,保持自己和你肩并肩行走的状态.
22 当他/她对自己在游戏中的角色感到混淆时,会适当地沟通以厘清自己的角色,例如:“我是不是该快一点?”
23 游戏进行间,与伙伴共同修改游戏玩法也能非常乐在其中。
24 改变游戏规则前,谨慎询问搭档的意愿。
25 如果有任何举止让搭档感到混淆或困扰,能立即停止并修正该举止。
26 改变活动前,确定搭档也同意。
27 当你试着沟通时,他/她会仔细倾听,确保自己能正确了解你想传达的讯息。
28 当他/她想要的与他人不同时,会试着妥协,并且采取行动,预防或化解冲突。
29 与他人合作,创造出每个人都能融入其中的新游戏。
30 仔细确保自己与社交搭档的行为是同步而协调。

(注:1 经常发生;2 有时发生;3 刚开始发生;4 从未发生)

(摘自史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》)

 

人际关系发展评估在儿童的“个别化教育计划”(IEP)中,用来订定社交发展目标,是个非常实用的评量工具。这套评量工具减少了混淆与可能的冲突,并且把各项目标规划成可行而渐进式的小步骤,使自闭症孩子的社交发展目标变得更加明确可测,创造出社交发展进步的可行性。另外,在评估的过程中,以日常生活为背景的观察,以及针对父母与专业人士的问卷与访谈,是很有帮助的。值得注意的是,即使是受过良好训练的专业人士,也会在以日常生活为背景的观察中,由于孩子自然产生的噪音或无法控制的混乱,而低估了孩子真正的潜力;另一方面,家人与怀抱善意的专业人士,又可能会不小心在问卷或访谈之中高估了孩子的经验分享能力。这种状况往往归咎于无意识的心理代偿,使他们所认定孩子具备的共同调控能力,往往只是因为大人自己努力的互动行为,而使孩子产生被动的刺激反应。例如,许多高功能自闭症患童来接受治疗之前,可能已经会做社交互动(打招呼、握手等),但是,这种“守规矩”的能力,事实上却会成为学习“经验分享互动”的阻碍。所以,家长与专业人士应学会分辨工具性互动与经验分享互动的差别,也应学会认识真正的“协调互动”(双方透过共同调控行为,以保持互动协调)与“假性协调互动”(大人或能力较好的孩子这一方负责所有维持协调的工作)的差异。

 

一般地,锁定发展进程之后,我们应把孩子感兴趣的领域与活动一一分类;此外,我们也应将在疗程中孩子可能出现的障碍一一列出。例如,孩子在自我发展上的先天缺陷,抗拒让大人指导他参与活动,不让大人限制他的行为,排拒在社交环境中其他重要同伴的认知与行为,等等。谨慎评估孩子与其所处环境中,各种可能会阻碍治疗的诱因与障碍,是很重要的。以下是—些来自患儿、家长甚或专业人士的典型的经验分享障碍:注意力缺陷、情绪调控问题、组织能力障碍、动机缺陷、语言障碍、家长与专业人士的的错误观念与方法(简化社交领域、加入复杂刺激、放弃控制权、过度强调指导等)。

 

水平与阶段

对应上述一般儿童人际交往技能发展的六个阶段,完整的RDI课程区分为相互衔接的6个级别,葛斯汀将其形象地依次冠名为“新手”、“学徒”、“挑战者”、“旅行者”、”探险家”和“伙伴”。每一级涵盖层层递进的4个阶段,共有24个阶段,各部分都由重点不同的许多游戏组成。每一个水平在人际关系发展的关注点上有着很大的进展变化,随着阶段的提升,游戏所需的技巧数量及复杂度也成倍增加。其中第一级至第三级主要针对年幼患儿(2岁~8/9岁),第四级到第六级是为年长患儿、青少年与成人设计的。

需要说明的是,在RDI中所选用的游戏(活动)是按水平和阶段的顺序列出的,但并非固定不变的,训练者可以根据每一阶段的目标,变化游戏的形式,或在日常生活中,随时抓住契机,创造符合本阶段目标的游戏情境。训练者可以自由地选择训练内容,跳过孩子不感兴趣或已经掌握的活动,但不要训练那些明显超过孩子能力水平的内容。训练者也可以按照合作、沟通、谈话、情感功能、灵活性、经营能力、家庭、小组、解决问题以及自我发展等主题来选择能够实现目标的相应活动。当然,RDI课程中也包括了一些非社交的目标,例如,快速转移注意力、自我调控等,以支持经验分享互动的建立。所有的活动均需要反复练习,有些活动可能只需花费几个小时,有些则需要几天、几个星期,甚或几个月。所需要的时间依赖于孩子的能力及所分配于训练的时间,切忌急功近利。

下表概括介绍了RDI介入的各级水平与各个阶段。详细的内容可以参阅《解开人际关系之谜》以及《自闭症训练手册(发展篇)》,包括各级水平的概要、参与者、设置、语言策略、训练要点;各个阶段的目标、概要、关键提示;各个活动的要点、概要、参加者、准备、训练指南、变化、障碍/机会。

 

RDI的6个水平和24个阶段

水平 阶段 治疗目标 训练重点 要点提示
水平Ⅰ

 

新手

阶段一:情绪调谐 1.与成人面对面的情绪分享是孩子注意力的中心;2.被成人的眼神或温柔的话语安抚;3.很容易受到成人面部表情与语调的影响。 情感调适、建立社会参照 引导式参与;限制语言
阶段二:社会参照 1.藉着观察成人取得许可、安全感与保障(供给能量);2.会与靠近他身边的人亲近,并且在转移注意力之前,确认他们是熟悉而安全的。
阶段三:分享兴奋 1.兴奋的主要原因来自父母引进的新刺激;2.对于成人所给予将注意力转移到兴奋动作的暗示,很容易而愉快地做出反应;3.和成人积极沟通,以便获得更多的新奇与刺激。
阶段四:简易游戏 1.了解并喜欢简单游戏的规则;2.藉由在活动高潮前适当时机的面对面微笑与大笑,分享对愉快结果的期待;3.在成人的指导下,于指定的时间扮演简单的角色。
水平Ⅱ

 

学徒

阶段五:基本架构 1.透过必要的角色扮演观察“角色时机(role timing)”,乐于学习活动规则、角色与架构;2.很高兴能在伙伴引导下,成功地扮演他的角色。 学习共同调控 整合训练元素;结构化限制;引入同伴
阶段六:变化与趣味 1.伙伴引导的活动变换成为活动中的高潮;2.虽然快速引入各种变换活动,依然了解并喜爱活动的架构;3.依伙伴指示而做角色的互换调整以及改变动作。
阶段七:面对面以及互补性调谐的角色组合 1.参与有规则性的面对面调谐的角色组合,成为活动的伙伴;2.参与有规则性的互补调谐的角色组合,成为共同调控的活动伙伴。
阶段八:一起动作:对称调谐的角色组合 成功执行活动中对称角色的行动(例如奔跑、与伙伴一起倒下)。
水平Ⅲ

 

挑战者

阶段九:共同加入变化 1.在致力于流畅,协调的动作时,乐于与伙伴一起将新奇的变化带入活动中;2.与伙伴分享新活动中原有的与增加的部分;3.变化是在良好的沟通与谨慎的态度下完成(相对于阶段九,在之后的即兴动作阶段中,活动变化是以快速而较不谨慎的方式进行)。 分享内在经验、想象和想法

 

角色扮演、想象力游戏和对话;成人向同伴过渡
阶段十:流畅的过渡转换 1.积极参与将彼此关联的数个活动,变成流畅的单一系列活动,并且乐在其中;2.将数个元素从一个活动合并到另一个活动时,所有动作仍然是协调的(例如,从跑步、到爬行、再到跳跃,从爬到懒骨头椅山、到倒在上面、再到拍打这些椅子)。
阶段十一:即兴动作 1.喜欢伙伴们彼此合作,在维持动作协调的同时,持续修改规则与角色;2.在活动的恰当位置里,缺乏某些特定结构化的元素时,仍能与伙伴维持协调(例如数到三,或对动作的目的地达成协议)。
阶段十二:共同创造 1.乐于创造新游戏,在这些游戏中,伙伴双方对游戏规则与主题贡献同等的心力;2.与伙伴欣然同意创造新游戏的合作精神。(这样的精神表现在透过语言与/或语言的方式,对双方共同拥有的游戏中的元素进行沟通,他们一起归类与/或同意属于他们的新游戏中共享、即兴元素的独特模式。)
水平Ⅳ

 

航行者

阶段十三:相互注意力 1.享受视觉及语言的情绪分享,领会某项外在刺激的共同知觉;2.可以在没有人暗示的状况下,快速将注意力从共同的刺激,转移到伙伴的脸部表情,以寻求情绪分享(而非为了获得某项物品或讯息)。 发现分享活动的乐趣 外在转向内在;语言工具
阶段十四:观点取替 积极探索以下各项知觉的比较与对照:1.同样的东西,“你怎么看它?”2.在同样视线范围中看到不同的东西,“我从那朵云里看到一张睑,你看到什么?”3.不同的视线范围,“你在做什么?你看到了什么?”
阶段十五:独特的反应 1.伙伴的独特反应成为相互注意力经验中的重点;2.了解到伙伴的情绪反应与独特的知觉,和他自己的一样有趣。
阶段十六:添加想像 1.共同添加的想像元素成为相互注意力经验中的重点;2.喜爱假装的角色扮演和游戏,游戏中,每个伙伴在进行创造时,贡献同样的心力。
水平Ⅴ

 

探索者

阶段十七:分享想法 1.快乐是透过分享想法、意见与感觉而得来的;2.与同伴共同创造新想法与题材,来进行沟通与分享内在的世界;3.完全理解与伙伴间的假扮活动,不需外界的道具,就可以将假扮的角色与动作用在共同的角色扮演活动中;4.顺利地创造并转换假扮的角色。 与他人进行具有想象力的互动 互动从结构化转向想象化
阶段十八:令人兴奋的差异 1.对于比较与分享不同的想法、观点与意见,展现出高度的兴趣;2.社交伙伴带入游戏与交谈中的不同想法与题材,使人际关系更加令人兴奋。
阶段十九:内在与外在世界 1.能区分内在与外在的反应,并且更重视伙件的内心状态;2.认识到外在的反应并不一定能准确地代表伙伴真正的情绪状态,并且积极尝试判断伙伴的内心状态;3.了解什么是假装与欺骗,可以假装产生某种与实际情感不同的情绪;4.当伙伴假装产生某种极端的情绪时,会做出恰当的反应。
阶段二十:心智的重要性 1.认识到思想、感觉与想法是经验分享的要素,并且有高度的意愿,与他人分享这些内在的状态;2.对于判断伙伴真正的想法与感觉,展现积极的兴趣。
水平Ⅵ

 

同伴

阶段二十一:独特的自我 为了更清楚定义独特的自我概念,乐于发现自己与他人的相同点与差异点。 建立独特的自我认同和真正长久的友谊关系 个别化
阶段二十二:团体的归属感 1.重视自己作为特定团体成员的价值,并将其视为认同重要的一部分;2.时常参照团体成员,由此判定自己的行为是否具有增强作为团体一员所需的正面影响。
阶段二十三:伙伴情谊 1.重视可以分享兴趣、活动与过去人事物的伙伴情谊;2.判定哪些行动可以增强朋友想与自己相处的渴望;3.时时参照朋友,以判别双方的友谊状态。
阶段二十四:历久不衰的友谊 1.友谊主要是以抽象原则为基础;藉由过去的共同经验、信赖以及忠诚,而了解交情不深的玩伴与亲密友谊间的差别;2.对于如何获得与维持友谊有明确的了解,有令人信服的理由信任并重视朋友;3.经常参照朋友对这段友情的感觉;4.为了加强友情的联系,在互动之余,预先考虑到朋友的需要及渴望。

(根据史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》整理)

 

一般来说,介入的初期情境需要刻意制造,应把令患者分心的各种变项都删除掉,帮助患者更容易做到情感的发掘。例如,选择在一间舒服干净的治疗室里做活动,这间治疗室的窗户是关起来的,看不到外面,墙上也没有任何的装饰,这样可以把视觉与听觉上的“噪音”降到最低,因为即使是对一般人来说很简单的背景,部很容易让自闭症患者分心。同理,我们也要把小玩具,小游戏拿掉,因为这些会让患者无法专心注意到与他人互动的社交讯息。一且把这些容易支开注意力的元素都撤走之后,便容易让患者注意到重要的社交与情感交流的讯息。开始时,我们应慎选一些结构鲜明、步骤简单清楚的活动,使孩童产生动机去体验正面积极的情绪分享与刺激。换言之,初期的活动应具有明显的界线、简单的流程、功能分明的角色、清楚的开始,以及具情感意义的结尾,来达成经验分享互动。然后,逐步在这些简单的活动中加入变化,带入新鲜感。做好经验分享的互动需要非常严格的练习,一开始我们可能会看到大部分的自闭症孩子对这种活动缺乏兴趣。所以,我们需要花费大量的时间精力,让自闭症患者规律地得到只有在一段良好的感情关系里才能找到的乐趣样本。早期的密集介入方式是非常关键的,原则上应安排每周一次或两次的疗程(每次15~20个小时),同时需要父母在家中设置最少刺激因子的学习环境,每周花10~15个小时进行训练。

小结:疗法提示

║提示1║活动的结构化限制:太早使用玩具或以物体为主的游戏,会产生一定程度的危险性,因为玩具或物体可能会反客为主,取代搭档的角色,患者反而忘记要注意的焦点。当然,同样的东西在不同的孩子身上,会产生不同的效应。原则上,我们不希望介入孩子自己玩玩具的发展,我们要的是,孩子能够分辨出自己玩与社交互动的不同。因此,在前三个阶段的介入方法中,我们应故意把社交互动、单独玩的活动以及物体玩具分得很清楚。

║提示2║增加社会参照的方法:⑴尽可能减少语言回应,⑵并且要求孩子参照你的表情来获得讯息;⑶在游戏中,培养孩子的警觉性;⑷表情做得越夸张越好;⑸语言是用来加强非语言沟通的方式,而不是取代以视觉为基础的社会参照。

║提示3║引导式参与的六个阶段:⑴教育:向家长解释活动的目的与架构。⑵示范:为孩子示范如何成功地从事该活动。通常父母会透过单面镜,在另一个房间观察,这样孩子才不会分心,家长也不会感到焦虑。治疗师通常会把话说得很大声,让家长能了解治疗师在做任何活动时,心里在想什么。也可以把该示范活动录影起来,以供日后参考。⑶指导:详细的示范过后,治疗师会渐渐把指导孩子与活动的责任移交给父母。家长、治疗师与孩子一起做活动,治疗师提供家长活动的“架构”。活动结束后,治疗师与父母讨论他们的认知感受,并且一起检阅在家治疗课程的录影带。⑷独立:当家长已经准备好独立执行整个活动时,换成治疗师透过单面镜,在另一个房间看家长与孩子互动。这时,治疗师就会开始给他们第一个回家功课。⑸发展:家长和孩子开始发展出初步活动的变化。家长开始对自己能够在活动中产生创意的发展感到骄傲,这是家长内化本训练过程的关键步骤。⑹共同调控:家长逐步引导孩子在活动中担负起更多共同调控的责任。

║提示4║引导经验分享的方法: ⑴ 在家中建立最少刺激物的环境:空间大得足够让孩子从事任何大肢体动作、看不见外界、墙上没有任何装饰的房间;将视觉与听觉上的干扰减到最低;把会令孩子从社交讯息上分心的物品玩具或游戏都移除。⑵建构一个能提供安全感与可预测性的环境:随着孩子学习了解整个环境之后,逐步添加变化与新奇的事物。当孩子感到困惑时,应把复杂度再降低一点。⑶确实掌握活动与环境的主导权:直到孩子进展到第三级水平时,“引导式参与”是执行这项原则的关键。当孩子能展现共同调控与修复的能力时,才逐步让孩子加人他想要的变化与新颖的想法。⑷凸显出重要、相关的讯息:尤其在情感谐调机制开始时,使用放大、夸张的非语言沟通方式,才能让孩子立即注意到。⑸保持趣味性:赋予所有的活动意义,但对孩子的立即情绪反应不要做出过度的反应。找出适合孩子步调、配合注意力能集中的时间,以及能创造兴奋的活动。⑹教导孩子利用父母的脸部表情作为讯息来源的中心:确保孩子有足够理由来持续注意你的情绪反应,让父母的脸部表情成为活动的主要讯息来源。⑺逐步要求孩子担负起更多维系互动的责任:要求孩子运用协调与修复的沟通,让孩子学习成为能与他人互动的搭档。⑻逐步增加互动的变化:在该领域加入复杂度,当孩子的能力一步步发展时,逐步增加变化。

║提示5║建构经验分享活动的指导原则:⑴判断该活动的目的。⑵判断你是否真的需要一个新的活动。试着从最少的活动中维持最大的关系发展焦点。⑶活动越简单越好。确定情感谐调机制与经验分享互动的不同元素,能够清楚地被凸显出来,让孩子注意到。不要迷失于过多的动作与物品中。⑷透过情感谐调机制,发展出令孩子开心的活动高潮。⑸仔细评估活动中你打算使用的物品,确保这些物品不会令孩子分心,而忽略了互动搭档。⑹找出具有情感连结功能的物品,藉着该物品增强经验分享互动,而非使其夺去孩子的注意力焦点。例如,绳、线、球、鼓等都是相当好用的活动辅助工具。⑺使用视觉元素区隔出活动的具体界线、边缘、活动流程、角色起始的位置等。⑻使用语言作为在活动中连结情感关系的元素——歌唱、宣布、数数字、朗诵与自我表述。⑼当孩子从睑部表情中分心时,或持续不断说话干扰搭档的情绪状态时,就必须限制孩子使用语言。⑽评估活动,确认该活动具备足够的诱因——让孩子会想玩该活动。⑾根据孩子的反应来调整活动元素——复杂度、肢体动作能力、兴趣等等。⑿判断活动中,应结合“共同调控”类活动的程度。⒀有计划地发展出提高复杂度、多样化和流畅度(将该活动正常化)的选择。

║提示6║类化的方法:⑴提高活动的复杂度。⑵让孩子与更多不同的搭档从事活动。⑶藉由减少活动的外部结构要素,增加孩子共同调控以协调互动的需求,例如减少具体界线、听觉与视觉的提示等。⑷练习把协调破裂与修复协调视为自然而频繁发生的状况。⑸逐渐减少、到最后完全解除父母作为任何形式的互动媒介。⑹逐步增加可能夺取孩子注意力的事物,例如:放入他最爱自己玩的玩具。⑺在不同的背景环境下玩不同的活动。⑻谨慎挑选能力相当的同侪,来取代父母与能力较好的孩子作为互动搭档。

 

参考资料:

  1. 史提芬·葛斯汀著,何修瑜、欧阳佩婷译《解开人际关系之谜》
  2. 中山大学附属第三医院儿童发育行为中心编印的“自闭症训练手册(发展篇)”
  3. 香港协康会编写的《人际关系发展介入法简介》
  4. 中国自闭症支援网相关资源:http://www.guduzheng.net/
  5. 王梅,张俊芝.自闭症儿童的教育与康复训练[M].北京:华夏出版社,
  6. 杨晓玲,蔡逸周.解密自闭症[M].北京:华夏出版社,

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